Namn

Personnummer:

E-postadress

Har du någon gång fått en kraftig reaktion efter vaccination, och behövt sjukhusvård? Har du någon gång fått en kraftig reaktion efter vaccination, och behövt sjukhusvård? Nej Ja, meddela personal

Har du allergier som någon gång gett dig kraftiga reaktioner som du har behövt sjukhusvård för? Har du allergier som någon gång gett dig kraftiga reaktioner som du har behövt sjukhusvård för? Nej Ja, meddela personal

Är du gravid? Är du gravid? Nej Ja, meddela personal

Har du ökad blödningsbenägenhet p.g.a. sjukdom eller medicin? Ex waran, noak eller trombyl Har du ökad blödningsbenägenhet p.g.a. sjukdom eller medicin? Ex waran, noak eller trombyl Nej Ja, meddela personal

Har du varit sjuk, haft feber eller vaccinerat dig någon gång under de senaste 7 dagarna? Har du varit sjuk, haft feber eller vaccinerat dig någon gång under de senaste 7 dagarna? Nej Ja, meddela personal